Người về hưu cần biết gì về quyền lợi BHYT từ 1/7/2026?

Thẻ BHYT là quyền lợi đi kèm với lương hưu

Khi bước vào giai đoạn hưởng lương hưu hằng tháng, người lao động không chỉ nhận khoản thu nhập định kỳ từ chính sách BHXH mà còn được bảo đảm quyền tham gia BHYT theo nhóm do cơ quan BHXH đóng.

Mức đóng BHYT được xác định bằng 4,5% tiền lương hưu, nhưng người hưởng lương hưu không phải trực tiếp trích khoản tiền này để đóng. Đây là một trong những quyền lợi quan trọng giúp giảm gánh nặng tài chính khi nhu cầu chăm sóc sức khỏe thường có xu hướng tăng theo tuổi tác.

Điểm cần phân biệt là quyền lợi này gắn với việc đang hưởng lương hưu hằng tháng. Người đã nhận BHXH một lần và không còn thuộc diện hưởng lương hưu sẽ không được cơ quan BHXH đóng BHYT theo nhóm dành riêng cho người nghỉ hưu.

Tuy nhiên, điều đó không đồng nghĩa người đã nhận BHXH một lần mất quyền tham gia BHYT. Nếu đáp ứng điều kiện của nhóm đối tượng khác, họ vẫn có thể tiếp tục tham gia BHYT theo quy định.

95% là mức hưởng phổ biến, nhưng chưa phải giới hạn cao nhất

Một trong những điểm dễ gây hiểu nhầm là cho rằng người hưởng lương hưu luôn được BHYT thanh toán 95% chi phí khám, chữa bệnh.

Trên thực tế, 95% là mức hưởng cơ bản của nhóm người đang hưởng lương hưu, áp dụng đối với chi phí nằm trong phạm vi được quỹ BHYT chi trả. Phần còn lại về nguyên tắc là khoản người bệnh cùng chi trả.

Tuy nhiên, mức 95% không phải lúc nào cũng là mức cuối cùng.

Nếu một người đồng thời thuộc nhiều nhóm tham gia BHYT thì quyền lợi được xác định theo nhóm có mức hưởng cao hơn. Bên cạnh đó, pháp luật còn quy định những trường hợp người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi.

Vì vậy, để xác định mình thực tế phải thanh toán bao nhiêu, người nghỉ hưu không nên chỉ nhìn vào con số 95% trên nhóm đối tượng mà cần xem xét cả địa điểm khám, loại hình điều trị, chi phí phát sinh và thời gian tham gia BHYT.

Những trường hợp người nghỉ hưu có thể được thanh toán 100%

Quyền lợi 100% thường gắn với những trường hợp mà pháp luật xác định người bệnh được hưởng mức thanh toán cao hơn nhằm tạo điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế thuận lợi.

Đối với người hưởng lương hưu, một số trường hợp đáng chú ý gồm:

• Khám, chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu theo quy định.
• Khám, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.
• Chi phí của một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
• Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và đáp ứng điều kiện về số tiền cùng chi trả trong năm.

Như vậy, có những trường hợp người hưởng lương hưu có mức hưởng theo nhóm là 95%, nhưng khi rơi vào điều kiện đặc biệt thì phần chi phí thuộc phạm vi BHYT có thể được thanh toán 100%.

Đây là điểm có ý nghĩa thực tế rất lớn, bởi với người cao tuổi, việc khám chữa bệnh nhiều lần trong năm có thể khiến tổng chi phí tích lũy trở thành khoản đáng kể.

Mốc 379.500 đồng có ý nghĩa gì từ ngày 1/7/2026?

Một thay đổi mà người tham gia BHYT cần đặc biệt chú ý là mức lương cơ sở được áp dụng từ ngày 1/7/2026.

Với mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng/tháng, ngưỡng 15% tương ứng:

2.530.000 đồng × 15% = 379.500 đồng.

Điều này có nghĩa, nếu tổng chi phí của một lần khám, chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng BHYT thấp hơn 379.500 đồng, người bệnh có thể được quỹ BHYT thanh toán 100% theo điều kiện nêu trên.

Mức 379.500 đồng vì vậy không phải là mức BHYT chi trả cố định cho mọi lần khám. Đây là ngưỡng để xác định một trường hợp có thuộc diện được thanh toán 100% hay không.

Người bệnh cũng cần lưu ý rằng việc xác định quyền lợi phải căn cứ vào chi phí nằm trong phạm vi hưởng BHYT, thay vì hiểu đơn giản rằng mọi khoản tiền thực tế thanh toán tại bệnh viện đều được quỹ bảo hiểm chi trả.

Tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục: quyền lợi có thể tăng đáng kể

Thời gian tham gia BHYT liên tục là một yếu tố quan trọng khác đối với người về hưu.

Khi người tham gia đã đủ 5 năm liên tục và số tiền cùng chi trả trong năm đạt ngưỡng theo quy định, họ có thể được hưởng quyền lợi ở mức 100% chi phí trong phạm vi BHYT.

Đối với năm 2026, việc tính toán cần đặc biệt chú ý đến thời điểm 1/7/2026, bởi đây là thời điểm mức lương cơ sở được điều chỉnh.

Nếu chưa phát sinh khoản cùng chi trả trước thời điểm này, ngưỡng được xác định theo mức lương cơ sở mới là:

6 × 2,53 triệu đồng = 15,18 triệu đồng.

Do đó, người nghỉ hưu có lịch sử tham gia BHYT lâu dài nên lưu giữ và theo dõi thông tin về thời gian tham gia cũng như số tiền cùng chi trả trong năm. Đây có thể là căn cứ trực tiếp ảnh hưởng đến mức quyền lợi khi chi phí điều trị tăng cao.

Tự đi khám không đúng nơi: mức thanh toán có thể giảm

Một vấn đề người bệnh thường quan tâm là khi có thẻ BHYT nhưng tự lựa chọn cơ sở y tế khác nơi đăng ký ban đầu thì có còn được hưởng quyền lợi hay không.

Câu trả lời là có thể vẫn được thanh toán, nhưng tỷ lệ hưởng phụ thuộc vào từng trường hợp.

Hệ thống khám, chữa bệnh hiện được phân chia theo các cấp và hình thức điều trị. Vì vậy, việc tự đến cơ sở y tế không chỉ được đánh giá dựa trên việc “đúng tuyến” hay “trái tuyến” theo cách hiểu trước đây, mà còn phải xem xét cấp chuyên môn của cơ sở, người bệnh điều trị nội trú hay ngoại trú và cơ sở đó trước đây được xác định thuộc tuyến nào.

Đối với người hưởng lương hưu, trong một số trường hợp tự đi khám, quyền lợi vẫn có thể được duy trì ở mức 95%. Tuy nhiên, nếu thuộc những trường hợp có tỷ lệ thanh toán thấp hơn, số tiền người bệnh phải tự chi trả sẽ tăng lên.

Vì sao có trường hợp chỉ còn được thanh toán 47,5%?

Đây là một trong những mức quyền lợi đáng chú ý từ ngày 1/7/2026.

Khi người hưởng lương hưu tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở thuộc cấp cơ bản, tùy điều kiện của cơ sở, quỹ BHYT có thể chỉ thanh toán 47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng.

Mức này cũng có thể xuất hiện trong một số trường hợp khám ngoại trú tại cơ sở mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương; cũng như một số trường hợp tại cơ sở cấp chuyên sâu.

Điểm quan trọng là 47,5% không phải mức hưởng chung của người nghỉ hưu. Đây là tỷ lệ phát sinh trong những tình huống cụ thể khi người bệnh tự đi khám và không thuộc trường hợp được hưởng đầy đủ quyền lợi.

Do đó, việc chỉ biết mình có thẻ BHYT với mức hưởng 95% là chưa đủ. Người bệnh cần xác định trước mình sẽ khám ở đâu và khám theo hình thức nào để tránh phát sinh khoản chi phí ngoài dự kiến.

Điều trị nội trú tại cơ sở chuyên sâu cũng cần đặc biệt lưu ý

Nếu người hưởng lương hưu tự đi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu trong trường hợp thuộc diện áp dụng tỷ lệ giảm, quỹ BHYT có thể chỉ thanh toán 38% chi phí trong phạm vi được hưởng.

Đây là mức thấp hơn đáng kể so với quyền lợi 95% thông thường.

Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp điều trị tại cơ sở cấp chuyên sâu đều áp dụng 38%. Một số trường hợp có sự chuyển tiếp theo cách phân loại cơ sở y tế trước đây có thể được áp dụng mức thanh toán khác.

Chẳng hạn, với cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh, mức thanh toán trong trường hợp tương ứng có thể lên tới 95%.

Sự khác biệt này cho thấy người tham gia BHYT cần đặc biệt thận trọng khi tự lựa chọn bệnh viện. Hai cơ sở có thể cùng thuộc một cấp theo hệ thống hiện hành nhưng quyền lợi thực tế vẫn phải được xác định dựa trên các điều kiện chuyển tiếp và trường hợp cụ thể.

Bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo và kỹ thuật cao có cơ chế riêng

Không phải mọi trường hợp khám ngoại trú trái nơi đăng ký đều bị áp dụng mức thanh toán 47,5%.

Pháp luật có cơ chế bảo đảm quyền lợi đối với người bệnh cần chẩn đoán, điều trị các nhóm bệnh hoặc tình trạng đặc biệt như bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc phải sử dụng kỹ thuật cao thuộc danh mục do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

Trong những trường hợp đáp ứng điều kiện, người bệnh được thanh toán 100% mức hưởng theo đối tượng.

Đối với người hưởng lương hưu có mức hưởng cơ bản 95%, điều này được hiểu là quỹ BHYT có thể thanh toán tương ứng 95% chi phí thuộc phạm vi hưởng, thay vì áp dụng tỷ lệ giảm như một số trường hợp tự đi khám thông thường.

Đây là quy định có ý nghĩa đặc biệt đối với người cao tuổi, bởi những bệnh lý phức tạp thường đòi hỏi điều trị tại cơ sở chuyên môn cao và chi phí y tế lớn.

Người nhận BHXH một lần có quyền lợi BHYT thấp hơn?

Người đã nhận BHXH một lần và không hưởng lương hưu không thuộc nhóm được cơ quan BHXH đóng BHYT theo diện người hưởng lương hưu.

Nếu không đồng thời thuộc một nhóm được ngân sách nhà nước đóng hoặc được đơn vị khác đóng, hỗ trợ mức đóng, họ có thể tham gia BHYT theo hình thức phù hợp, trong đó có BHYT hộ gia đình.

Với nhóm có mức hưởng cơ bản 80%, quyền lợi sẽ thấp hơn so với người đang hưởng lương hưu.

Tuy nhiên, nguyên tắc về một số trường hợp được thanh toán 100% vẫn có thể áp dụng nếu người tham gia đáp ứng đầy đủ điều kiện. Chẳng hạn, đó có thể là trường hợp khám tại cơ sở thuộc cấp ban đầu, khám ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực, chi phí một lần khám dưới ngưỡng quy định hoặc tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và đạt điều kiện về số tiền cùng chi trả.

Trong trường hợp tự đi khám, tỷ lệ thanh toán cũng có thể giảm. Một số trường hợp khám ngoại trú có thể chỉ được thanh toán 40%, trong khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu có thể áp dụng mức 32%.

Người nghỉ hưu nên kiểm tra những gì trước khi đi khám?

Từ những thay đổi trên, có thể thấy quyền lợi BHYT không chỉ phụ thuộc vào chiếc thẻ bảo hiểm hay nhóm đối tượng tham gia.

Trước khi đi khám, người hưởng lương hưu nên xác định ít nhất bốn yếu tố:

Thứ nhất, mức hưởng BHYT của bản thân. Người hưởng lương hưu thông thường thuộc nhóm có mức hưởng 95%, nhưng cần kiểm tra xem mình có đồng thời thuộc nhóm được hưởng cao hơn hay không.

Thứ hai, cơ sở dự kiến khám, chữa bệnh. Cần biết cơ sở đó thuộc cấp ban đầu, cấp cơ bản hay cấp chuyên sâu và thuộc trường hợp nào theo quy định chuyển tiếp.

Thứ ba, hình thức điều trị. Khám ngoại trú và điều trị nội trú có thể tạo ra mức thanh toán hoàn toàn khác nhau.

Thứ tư, lịch sử tham gia BHYT. Người đã tham gia đủ 5 năm liên tục cần quan tâm đến số tiền cùng chi trả trong năm để xác định khả năng được hưởng quyền lợi cao hơn.

Không nên chỉ nhìn vào tỷ lệ 95%

Điểm cốt lõi của chính sách BHYT đối với người nghỉ hưu từ ngày 1/7/2026 là mức hưởng không phải một con số cố định áp dụng cho mọi tình huống.

95% là quyền lợi phổ biến của người đang hưởng lương hưu, nhưng thực tế có thể chuyển thành 100% nếu đáp ứng điều kiện; ngược lại, trong một số trường hợp tự đi khám không đúng quy định, tỷ lệ thanh toán có thể giảm xuống 47,5%, 38% hoặc mức khác tùy trường hợp.

Vì vậy, người nghỉ hưu nên chủ động kiểm tra nơi đăng ký khám chữa bệnh, cấp chuyên môn của cơ sở y tế và điều kiện hưởng trước khi thực hiện các đợt khám, điều trị có chi phí lớn.

Đặc biệt, với những người đã tham gia BHYT trong thời gian dài, việc theo dõi mốc 5 năm liên tục và mức cùng chi trả trong năm có thể giúp bảo vệ tốt hơn quyền lợi tài chính khi phải điều trị bệnh dài ngày.

BHYT không chỉ là chính sách hỗ trợ chi phí y tế mà còn là một cơ chế bảo đảm an sinh quan trọng đối với người cao tuổi. Hiểu đúng từng mức hưởng và điều kiện áp dụng sẽ giúp người nghỉ hưu tránh những khoản chi ngoài dự kiến và sử dụng đầy đủ quyền lợi mà mình được hưởng.